半岛真人·(中国)官方APP下载

首页 - 职工之家- 内容详情

2023-03-27 15:52:57

【热点答疑】“门诊共济”十问十答

2023年1月1日起,四川省落地实施职工基本医保门诊共济保障机制。

2023年3月9日,四川省半岛真人·(中国)官方APP下载(集团)有限公司人力资源部参加了四川省医疗保障局召开省本级职工医保门诊共济保障机制工作宣讲会,为宣贯会议精神,便于广大职工了解相关政策,享受改革的好处,现将政策内容、办事流程及热点问题整合形成“十问十答”,供大家了解、参考。

一、门诊共济实施背景

2001年起我国逐渐步入老龄化社会,如今慢性病已成为影响我国居民健康的主要疾病,导致门诊保障需求大幅增加,加之医疗科技发展迅速,门诊可以提供的医疗服务范围迅速扩大,按照原来的保障机制,以个人账户来保障门诊费用,保障力度较为有限。

门诊共济是在国、省政策框架下进行的医疗改革,其目的是制定与当前经济社会发展相匹配的医疗保障机制,通过调整个人账户划拨金额,扩大医疗保障的范围及力度,进一步推动医保的可持续性发展,使参保人员享受到更切实、多元化的保障服务。与此同时,越来越多的医疗机构、零售药店、门诊诊所等都纳入了共济保障范围,这使得药品价格的监督管理工作也得到了进一步加强,为营造公开透明医疗环境提供了有力保障。

二、门诊共济主要内容

门诊共济适用于省本级职工医保参保职工(含退休职工),核心内容可概括为“两增加”“一减少”,“大共济”与“小共济”并行。

(一)“两增加”。一是增加普通门诊费用统筹保障,参保人员在定点医疗机构及符合条件的定点零售药店发生符合报销条件的医药费用可以按比例报销;二是增加高血压、糖尿病(以下简称:“两病”)的门诊用药保障。

(二)“一减少”。调整每月个人账户划入金额,其中在职职工单位缴费不再划入个人账户、个人缴费部分仍然全部划入;退休人员由于个人不需缴纳医保,由统筹资金按2022年度省本级机关事业单位养老金平均水平的2.8%按月划入个人账户。

(三)“大共济”与“小共济”并行。“大共济”即为单位缴纳部分金额不再划入个人账户,而纳入统筹基金的“资金池”,用于提供参保职工的共济保障;“小共济”即为职工个人账户可以支付本人、配偶、父母、子女个人账户支付范围内的费用。

三、共济门诊十问十答

(一)门诊共济实施后个人账户划拨金额具体该如何计算?

答:在职职工为:参保人缴纳基数*2%-长期护理险个人缴纳金额(40岁及以下职工按缴纳基数*0.1%扣减,40岁以上职工按照按缴纳基数*0.2%扣减);退休职工为:2022年省本级机关事业基本养老金平均水平*2.8%-长期护理险个人缴纳金额(2022年省本级机关事业基本养老金平均水平*0.3%)。

(二)普通门诊共济保障比例是多少?

答:在职职工起付线200元/年,报销比例根据定点医疗机构等级确定,即50%(三级)至60%(二级及以下和符合条件的零售药店),封顶线2000元/年;退休职工起付线150元/年,报销比例根据定点医疗机构等级确定,即为60% (三级)至70%(二级及以下和符合条件的零售药店),封顶线2500元/年;“两病”保障不设起付线,报销比例为70%,支付限额分别为高血压200元/年、糖尿病300元/年、同时患有“两病”的为500元/年。

(三)每次看病都需要交门槛费(起付线)吗?

答:不需要,起付线是一个自然年度内、政策范围内累计计算的,达到起付线规定的额度就可以进行医保报销。

(四)达到起付线后是否可以报销挂号费、检查费?

答:挂号费不属于门诊统筹报销范围;检查费用符合基本医疗保险报销政策的能够报销。

(五)普通门诊费用统筹保障支付范围有哪些?

答:职工门诊统筹执行基本医疗保险药品目录(药品分为甲、乙、丙三类,种类不同报销比例不同)、医疗服务项目、设施、医用耗材范围和支付标准。参保人员在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的符合政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入职工医保统筹基金支付范围。

(六)报销了特殊门诊后的费用,还可以享受普通门诊报销吗?

答:不可以,因特殊门诊和普通门诊属于两种不同医疗待遇类别,就医时参保人员可以自行选择普通门诊或门诊慢特并进行报销,待遇不能重复享受。

(七)在哪里可以查询到门诊统筹的定点医疗机构?

答:目前有两种渠道可以查询,一是通过“四川医保”微信公众号内发布的资讯查询;二是微信搜索“四川医保公共服务平台”,点击下方“服务”菜单,进入服务页。查询定点药店的,选择“零售药店查询”;查询定点医疗机构的,选择“定点医疗机构查询”;地区选择“省本级”,医保业务类型选择“门诊统筹”,即可查询到省本级门诊统筹的定点医药机构。

(八)从哪里可以查询到省本级医保药品和诊疗目录?

答:微信搜索“四川医保公共服务平台”,点击下方“服务”菜单,进入服务页。查询医保药品目录的,选择“医保药品查询”;查询诊疗目录的,选择“诊疗目录查询”。

(九)个人账户余额用完了,还能不能享受医保待遇?

答:能享受,只要在省本级医保待遇享受期内,就可以享受相应报销待遇,和账户余额没有关联。

(十)参加省本级职工医保的参保人员,在省外就医能否享受门诊统筹待遇?可以直接刷卡报销吗?

答:能享受,在已开通跨省异地门诊医院就医,即可直接刷卡按参保地政策报销。


资料整理:蔡雯


  • 成都市半岛真人·(中国)官方APP下载

  • 028-14552486

  • sasdsa@163.com

Copyright 2010-2012 By 四川省半岛真人·(中国)官方APP下载(集团)有限公司 蜀ICP备29203428号-5 网站设计:赛门仕博

关闭
总经理信箱 General Manager Mailbox
上传附件
关闭
廉政信箱 Honest government mailbox

网上举报须知

一、受理范围

1、受理对党组织、党员和监察对象违反党纪政纪行为的检举控告;

2、依法应由纪检监察机关受理的党组织、党员和监察对象不服党纪政纪处分和其他处理的申诉;

3、对党风廉政建设和反腐败工作的意见建议。


二、注意事项

1、举报人对举报事实的真实性负责。对于借举报捏造事实、诬告陷害的,依照有关规定严肃处理;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

2、根据“分级负责、归口办理”原则,请您按照被举报人属地和级别,选择相应的单位网站进行举报。

3、提倡实名举报(请填写真实姓名、身份证号、家庭住址或工作单位以及准确联系方式等内容)。

上传附件